第一章 总 则
第一条 为深化医疗保障制度改革，健全完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，减轻参保职工医疗费用负担，实现更加公平可持续的医疗保障制度。根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号),结合我市实际制定本细则。
第二条 本市职工门诊共济应当坚持保障基本、统筹共济，尽力而为、量力而行，人人尽责、人人享有，协同联动、平稳有序，公平适度、又可持续的原则。
第三条 本细则适用于全市职工(含单建统筹职工医保参保人员)基本医疗保险的门诊共济保障统筹工作。
第二章 普通门诊统筹保障待遇
第四条 建立职工基本医疗保险普通门诊共济(以下简称普通门诊统筹)保障机制。普通门诊统筹所需资金从职工医保社会统筹基金中列支，用人单位和个人不再另行缴纳。
第五条 职工医保参保人员在定点门诊医药机构发生的属于基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围(以下简称《三目录》)内的普通门诊(含急诊)医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按规定比例支付。
( 一 )起付标准。在职职工普通门诊统筹起付标准为600元，退休职工普通门诊统筹起付标准为500元。参保职工普通门诊统筹起付标准及以下的费用，可使用个人帐户余额支付。
(二)支付比例。一个年度内参保职工累计超过职工门诊共济起付标准以上、最高支付限额以下的部分，在职职工在一级、二级、三级医疗机构支付比例分别为70%、60%、50%,退休职工为80%、70%、60%。
(三)最高支付限额。在职职工普通门诊统筹年度最高支付限 额为2000元，退休职工普通门诊统筹年度最高支付限额为2400元。参保人员在住院期间不享受普通门诊统筹待遇。
第六条 普通门诊统筹年度最高支付限额仅限于一个自然年度内使用，不得结转累加到下一年度，不得转让(或出租出借)他人使用。
第七条 职工个人账户按月配置，参保职工办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更个人账户计入额度、普通门诊统筹支付比例和普通门诊统筹支付限额。
第八条 普通门诊统筹的最高支付限额与门诊慢特病、国家医保谈判药品的最高支付限额分别控制，与住院医疗费用合并计算，每人每年医保统筹基金最高支付限额30万元。
第九条 单建统筹职工医保费由参保人员按本市上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)的5%(40周岁及以下)和6%(40周岁以上)缴纳，享受普通门诊统筹待遇及住院和门诊慢特病待遇。单建统筹职工医保参保人员达到法定退休年龄无能力进行职工医保退休清算的，经申请以上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)为基数，按6%比例逐年缴费到规定缴费年限，逐年缴费期间按在职职工享受普通门诊统筹待遇。
第十条 失业人员在领取失业保险金期间，个人无需缴费，基本医疗保险费由失业保险基金支付，按在职职工享受普通门诊统筹待遇。
第三章 个人账户使用管理
第十一条 调整职工医保个人账户计入办法：
(一)在职职工个人账户由职工个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为其缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
(二)退休职工个人账户由职工医保基金按本市2021年基本养老金平均水平的2.5%计入。
(三)以单建统筹方式参加职工医保的人员，退休后不计入个人账户。
(四)因流动就业或因就业状态变化分别以统账结合、单建统筹方式交替参加职工医保的人员，退休后完成医保退休清算的，其个人帐户计入标准按统账结合缴费(实际缴费月数)占比乘以当年退休人员个人账户计入标准确定。
(五)达到法定退休年龄无能力进行医保退休清算仍在逐年缴费的参保职工分以下两种情形：
1.按统账结合方式缴费的，其个人账户计入标准为其参保缴费基数的2%;
2.按单建统筹方式缴费的不配置个人账户。
(六)失业人员在领取失业保险金期间，个人账户以本市上年度社会平均工资(或省公布的上年度社会保险缴费基数标准)的60%为基数，按2%的比例计入。
第十二条 职工个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：
(一)在定点医疗机构就医发生的应由个人负担的医疗费用。
(二)在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的应由个人负担的费用。
(三)参加职工医保、居民医保、长期护理保险等的个人缴费。
(四)其他符合国家、省、市规定的费用。
第十三条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等超出基本医疗保障范围的支出。
第十四条 个人账户资金可以结转使用和继承。职工医保关系转移到其他统筹地区的，个人账户随其医疗保险关系转移划转；出国出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保人员死亡的，个人账户余额可一次性拨付给其法定继承人或指定受益人。
第十五条 未按时足额缴纳医疗保险费的参保职工或灵活就业人员，不享受普通门诊统筹待遇，补缴后自补缴次月起享受普通门诊统筹待遇。欠费期内发生的门诊医疗费用，不纳入普通门诊统筹支付范围。
第四章 医疗服务与就医管理
第十六条 普通门诊统筹实行定点医药机构协议管理，严格执行孝感市医保相关政策规定。市域内职工门诊处方实行医保医师制度，医保医师在参保人就医过程中要因病施治，严格做到合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费，及时向医保经办机构实时上传门诊医疗费用明细。
第十七条 参保人员未达到门诊特殊慢性病(高血压、糖尿病)规定标准的门诊用药及相关医疗费用纳入普通门诊统筹支付范围，不再单独设置“职工两病”支付比例和支付限额。
第十八条 参保人员因病在门诊治疗(急诊、急救),随后转入同一医院住院治疗的，该次门诊(急诊、急救)医疗费用纳入住院医疗费用一并报销。
第十九条 普通门诊统筹不纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病费用也不纳入普通门诊统筹支付范围。对“双通道”药品和参照“双通道”管理的药品，按“双通道”药品待遇政策执行。
第二十条 推进电子外配处方在定点零售药店配药和结算，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，纳入普通门诊统筹保障范围。充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入普通门诊统筹保障范围。
第五章 业务流程与结算管理
第二十一条 市医保经办机构负责制订统一规范的普通门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。
第二十二条 参保人员到定点医疗机构就诊，需由医保医师开具门诊处方。门诊处方可采用纸质外配处方或电子处方流转到门诊统筹定点药店。纸质外配处方需经医保医师签字，并由其所在定点医疗机构盖章确认。医保电子处方流转需由定点医疗机构将电子处方上传至医保信息系统。参保人员在定点药店购药按其处方开具医疗机构级别进行报销结算。
第二十三条 落实普通门诊统筹异地就医直接结算。退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员，可以在备案后到市域外异地定点医疗机构就医，普通门诊统筹实行联网结算。就医时未能联网结算的，参保人员凭其医保凭证、医疗费用发票、费用明细单(盖章)、处方、检查检验报告单等材料到参保地医保经办机构办理结算。
第二十四条 探索推进区域点数法总额预算管理下的门诊按人头付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式，建立医疗费用总额增长与医保基金收入增长相适应的调控机制。
第六章 监督管理
第二十五条 建立对个人账户全流程动态管理机制，完善个人账户管理办法，严格执行基金收支、结余预算管理制度，做好收支信息统计分析。加强信息化建设，建立身份核查系统、处方流转系统、智能监控系统。
第二十六条 协同推动基层医疗服务体系建设、规范长期处方管理，引导参保人在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第二十七条 健全医疗服务监控、分析和考核体系。
(一)严格定点医药机构服务协议管理，贯彻落实协商谈判机制，严把入口关，将技术规范、服务优质、价格适宜、布局合理作为前置条件，严格准入评估标准，强化协议条款及指标约束作用。
(二)建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，常态化监测医药费用、次均费用、患者自费比例、检查费用占比等项目异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。
(三)量化医保协议日常监管考核指标，确保考核结果与医保的费用年终清算、协议续签和终止等内容挂钩，推动医药机构强化自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。
第七章 组织实施
第二十八条 加强组织领导。各县(市、区)要将普通门诊统筹改革工作纳入保障和改善民生的重点任务，切实加强领导，建立沟通协调和督办落实机制，抓好工作落实。市医疗保障局、市财政局要会同相关部门加强对县(市、区)工作的指导，上下联动，形成合力。
第二十九条 强化部门协同。
(一)市医疗保障部门负责组织实施全市普通门诊统筹保障工作。市、县医保经办机构具体负责门诊统筹基金的筹集、使用和管理及待遇审核支付、基金监督稽核等工作。
(二)卫生健康部门负责对医疗机构的监管考核，调整完善门诊就医管理机制，优化门诊就医流程，推广多学科诊疗服务模式，优化预约诊疗，促进医疗机构规范诊疗行为，做好处方流转及评价工作，推进长处方规范管理，为参保人员提供优质的医疗服务。
(三)市场监管部门依职责加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。
(四)财政部门负责职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用。
(五)税务部门负责职工医保费的征收工作。
(六)人力资源和社会保障 部门负责及时提供全市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据。
(七)审计部门负责做好医保基金审计工作。
(八)公安部门协同医保部门做好联合监管工作。
第八章 附 则
第三十条 本实施细则由市医疗保障局负责解释。
第三十一条 本实施细则自2023年1月1日起施行。国家、省另有规定的，从其规定。